Wtórna niedoczynność tarczycy - przyczyny, różnice i leczenie

Czym jest wtórna niedoczynność tarczycy

Praca tarczycy jest sterowana z góry. Podwzgórze wydziela hormon TRH, który pobudza przysadkę mózgową do produkcji TSH, a TSH pobudza tarczycę do wytwarzania tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3). W niedoczynności wtórnej uszkodzone jest środkowe ogniwo tego łańcucha, czyli przysadka. Gdy zawodzi ona sama i produkuje za mało TSH, mówi się o postaci wtórnej. Gdy problem leży wyżej, w podwzgórzu i dotyczy TRH, jest to postać trzeciorzędowa. Obie łączy się często pod wspólnym pojęciem niedoczynności ośrodkowej, nazywanej też centralną. Sama tarczyca jest przy tym zdrowa, po prostu nie pracuje, bo brakuje jej sygnału. Postać wtórna jest zdecydowanie rzadsza niż pierwotna, która odpowiada za większość rozpoznań opisanych na stronie o niedoczynności tarczycy.

Wtórna a pierwotna niedoczynność tarczycy - kluczowa różnica

Najważniejsza różnica dotyczy wyników badań hormonalnych. W obu postaciach FT4 jest obniżone, ale zachowanie TSH jest odwrotne, bo hormon ten pochodzi z przysadki, a nie z tarczycy.

Z tej różnicy wynika ważna pułapka diagnostyczna. Badanie samego TSH, powszechnie stosowane w przesiewie, dobrze wykrywa postać pierwotną, w której wysokie TSH od razu zwraca uwagę. W postaci wtórnej TSH bywa pozornie prawidłowe, a dopiero oznaczenie FT4 ujawnia niedobór hormonów. Dlatego przy podejrzeniu problemu z przysadką oznacza się TSH razem z FT4, a nie samo TSH. O tym, jak zestawiać oba wyniki, piszemy we wpisie o wynikach badań tarczycy.

Skąd bierze się wtórna niedoczynność tarczycy

Przyczyny leżą w obrębie przysadki lub jej okolicy i najczęściej wiążą się z jej uszkodzeniem. Do typowych należą:

• Guzy przysadki, zwykle gruczolaki, oraz następstwa ich leczenia operacyjnego lub napromieniania okolicy przysadki.
• Zespół Sheehana, czyli martwica przysadki po dużym krwotoku okołoporodowym.
• Urazy czaszkowo-mózgowe obejmujące okolicę przysadki.
• Choroby naciekowe i zapalne przysadki, na przykład zapalenie przysadki, sarkoidoza czy hemochromatoza.
• Przyczyny wrodzone oraz, rzadziej, działanie niektórych leków.

Niedobór TSH rzadko występuje w izolacji. Zwykle jest częścią szerszej niedoczynności przysadki, czyli hypopituitaryzmu, gdy brakuje także innych hormonów przysadkowych, na przykład tych sterujących nadnerczami czy gonadami. Ma to bezpośrednie znaczenie dla leczenia, o czym niżej.

Objawy wtórnej niedoczynności tarczycy

Same objawy niedoczynności są podobne w obu postaciach, bo wynikają z niedoboru hormonów tarczycy. Bywają to zmęczenie i senność, gorsza tolerancja zimna, przyrost masy ciała, zaparcia, sucha skóra, spowolnienie i obniżony nastrój. Są jednak niecharakterystyczne, a przy współistniejącej niedoczynności przysadki mieszają się z dolegliwościami wynikającymi z niedoboru innych hormonów, takimi jak zaburzenia miesiączkowania, spadek popędu płciowego czy niskie ciśnienie. Gdy przyczyną jest guz przysadki, mogą dojść bóle głowy i zaburzenia widzenia, zwłaszcza ubytki w polu widzenia. Ponieważ obraz bywa mylący, o rozpoznaniu decydują badania, a nie same odczucia. Typowe objawy niedoczynności opisujemy szerzej we wpisie objawy niedoczynności tarczycy.

Jak stawia się rozpoznanie

Punktem wyjścia jest zestawienie FT4 z TSH. Obniżone FT4 przy niskim lub pozornie prawidłowym TSH, czyli nieadekwatnym do niedoboru, nasuwa podejrzenie postaci ośrodkowej i kieruje diagnostykę na przysadkę. Kolejnym krokiem jest zwykle rezonans magnetyczny (MRI) przysadki oraz ocena pozostałych osi hormonalnych, między innymi czynności nadnerczy, gonad i wydzielania prolaktyny. Taką diagnostykę prowadzi endokrynolog, a nierzadko potrzebna jest współpraca z neurochirurgiem czy okulistą. To nie jest rozpoznanie, które stawia się na podstawie jednego domowego testu, dlatego przy nieprawidłowych wynikach nie zwleka się z konsultacją specjalisty.

Leczenie wtórnej niedoczynności tarczycy

Sam niedobór hormonów tarczycy uzupełnia się lewotyroksyną, syntetycznym odpowiednikiem tyroksyny, tak jak w postaci pierwotnej. To lek na receptę, dostępny pod nazwami Euthyrox, Letrox i Eltroxin, przyjmowany rano na czczo, 30 do 60 minut przed śniadaniem. Prowadzenie leczenia różni się jednak w jednym istotnym punkcie: skuteczności nie ocenia się po TSH, bo jest ono tu zaburzone u samego źródła i przestaje być wiarygodnym wskaźnikiem. Lekarz dobiera dawkę na podstawie stężenia FT4, celując zwykle w okolice środkowo-górnej połowy normy. Ogólne zasady doboru dawki opisujemy we wpisie jak dobiera się dawkę, choć w postaci wtórnej ostateczne decyzje podejmuje specjalista.

Jest tu jeszcze jedna zasada bezpieczeństwa, ważna właśnie w postaci ośrodkowej. Zanim włączy się lewotyroksynę, lekarz sprawdza czynność nadnerczy. Jeśli współistnieje wtórna niedoczynność nadnerczy, czyli niedobór kortyzolu, najpierw wyrównuje się kortyzol, a dopiero potem rozpoczyna leczenie tarczycy. Kolejność jest istotna, bo rozpoczęcie lewotyroksyny przy nieleczonym niedoborze kortyzolu może nasilić objawy i doprowadzić do przełomu nadnerczowego. Równolegle leczy się przyczynę, na przykład guz przysadki, bo od niej zależy dalszy przebieg.

Kontynuacja leczenia i recepta na lewotyroksynę

Lewotyroksyna jest lekiem wydawanym wyłącznie na receptę, w kategorii Rp. Samo rozpoznanie postaci wtórnej wymaga badań hormonalnych, obrazowania przysadki i oceny endokrynologa, więc nie stawia się go zdalnie. Inaczej wygląda kontynuacja. Gdy diagnoza jest już postawiona, leczenie ustabilizowane, a Ty masz aktualne wyniki i ustaloną dawkę, receptę na kontynuację lewotyroksyny można uzyskać online po konsultacji z lekarzem. Lekarz ocenia wtedy dokumentację i decyduje, czy wystawić receptę, czy skierować na dalszą diagnostykę.

Najczęstsze pytania